자립형 체험 주택 입주신청서
성명						성별					□남 □여
연락처						비상연락망
주소
생년월일
가족사항	성명			관계					연령					동거유무
현재주거상태	□시설 거주 □가족과 동거 □지인과 동거 □기타( )
시설정보	시설명							담당자명 (연락처)
보장구 사용여부	□유 □무			보장구 종류
현재 앓고 있는 질환
복용 중인 약
일상생활 가능정도 (1~10점)	의사 소통	식사			샤워		보행			용변			세탁		분리 수거
기초생활수급여부	□유 □무			활동지원인력					□유 □무
직장	□유 □무			월수입
이용 희망기간
상기 본인은 자립형 체험 홈 입주를 지원합니다. 년 월 일 성명 (서명/인) 경상남도장애인통합사례관리센터