긴급 돌봄 서비스 이용서약서

▮ 성    명 :

▮ 생년월일 :

▮ 연 락 처 :

상기 본인은 경상남도장애인통합사례관리센터에서 제공하는 긴급 돌봄 서비스를 이용하면서 아래의 사항을 준수 할 것을 서약합니다.

1. 긴급 돌봄 이용 중 발생하는 식비, 교통비(차량 이동 시 유류비), 관람료 등은              수익자부담원칙에 의거 이용자가 전액 부담한다.

2. 긴급 돌봄 서비스 장소까지의 이동은 이용자의 가족(신청인)의 책임이다.

3. 서비스 이용 시 발생한 문제들에 대해 서비스 제공기관이나 긴급 돌보미에게         책임을 묻지 않는다.

4. 서비스 이용 중 추가적 돌봄 발생 시 제공기관에 반드시 알리고 추가 승인을 받는다.

5. 이용자는 긴급 돌보미에게 긴급 돌봄 외, 다른 서비스 지원을 요구할 수 없다.

6. 이용자는 장애인활동지원, 중증장애인 도우미지원사업의 서비스 이용시간과 동 시간에

본 서비스 이용이 불가하다는 것에 동의하며, 서비스 이용에 있어 위법, 부당사례가

있을 경우 제공기관으로부터 받게 되는 어떠한 불이익에도 이의를 제기하지 않는다.

7. 접수된 서비스 종료 후의 돌봄은 이용자 자부담으로 돌보미에게 시간당 9,160원을         지급하여야 한다.(1박은 73,280원)

8. 이용자 긴급 돌봄의 응급상황에 대해 항시 비상연락망을 구축한다.

9. 긴급 돌봄에 위한 돌보미 파견 요청은 제공기관과의 협조에 의해서만 이루어진다.

10. 서비스 제공기관의 서비스 신청 관련 구비제출 요청에 적극 협조한다.

2022 년    월    일

이용 신청인(대리 신청인) 성명 :               (인)

이용자와의 관계 :               (대리 신청의 경우)

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중

▮구비서류

①이용신청서 ②복지카드(사본) 또는 장애인증명서  ③등본 또는 가족관계증명서  ④이용서약서

⑤긴급 상황임을 증빙할 수 있는 자료 ⑥개인정보 제공 및 이용 동의서  ⑦기타 증빙자료 등