이용자 개인정보 제공 및 이용 동의서

경상남도장애인통합사례관리센터의 긴급 돌봄 서비스를 제공받기 위하여 아래와 같이 본인의 개인정보 제공 등을 동의합니다.

※ 신청인 본인에게 동의를 득하기 어려울 경우 그 보호자의 동의를 득해야 하며, 만 14세     미만 아동의 개인정보는 그 법정대리인의 동의를 득해야 함.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 및 항목

가. 수집·이용 목적 : 경상남도장애인통합사례관리센터 긴급 돌봄 서비스 이용

나. 일반항목 : 성명, 주민등록번호, 사회서비스 이용여부, 주소, 연락처 등

다. 민감정보 : 장애유형 및 등급, 투약정보 등

2. 개인정보의 보유 및 이용기간  ※ 민감정보도 동일하게 적용

가. 신청서에 기입된 정보 : 대상자 선정 및 서비스 이용기간 동안 사용되며,                           서비스 종료 익년부터 5년 보관함.

나. 신청서 보존기간 : 신청서 접수 익년부터 1년 보관함.

3. 동의하지 않을 경우의 처리  ※ 민감정보도 동일하게 적용

가. 서비스 이용 신청인은 개인정보 제공을 거부할 수 있음.

나. 다만, 개인정보 제공을 거부할 경우 서비스 이용대상자 선정이 불가함.

4. 개인정보의 위탁  ※ 민감정보도 동일하게 적용

□ 경상남도장애인통합사례관리센터 사업 감독 기관인 경상남도청과 서비스 제공       기관에서 사용함.(상기 1~3 항목도 동일하게 적용됨.)

2022 년   월   일

이용 신청인(대리 신청인)：                (인)

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중