긴급 돌봄 서비스 이용신청서 및 동의서

① 입원 및 수술 : 장애인가족 직계1촌 이내 가족의 질병 또는 사고로 입원 및 수술

(동거하는 가족에 한함)로 인한 보호자 부재 시

② 경   조   사 : 장애인가족 직계2촌 이내 가족의 경조사

③ 여행 및 공식모임 : 장애인가족 보호자의 (국가·지방자치단체 지원) 국내·외 여행 및 공식모임 *일상적인 여행 불가

④ ①~③ 이외, 기타 불가피한 상황이라고 판단될 경우

▶이용가능시간 ① 일일제 : 최대 8시간까지 신청 가능 (※월 최대 3일 이내)

② 시간제 : 이용 시작 시간 기준 최대 24시간

※ 장애인활동지원, 중증장애인 도우미 지원사업 서비스 이용 시간과 동 시간에 본 서비스 중복 이용 불가, 위반 시 불이익 당할 수도 있음.

※ 서비스 제공인력 수급 상황에 따라 이용이 불가할 수도 있음.

신청인	신청사유
	신청기간	월 일 시 분 ~ 월 일 시 분 / 총 일 시간
	관 계	서비스 이용자의 □부 □모 □형제·자매 □기타( )
	성 명				생년월일
	연락처	집			휴 대 폰
		직장			※비상연락처
	주 소
서비스 이용자	성 명			성 별		□남 □여		생년월일
	장애유형· 등급			보조기구 유무		□유( ) □무
	사회서비스	□ 활동보조지원제도 □ 중증장애인도우미서비스 □ 기타( ) □ 해당 없음
경상남도장애인통합사례관리센터의 긴급 돌봄 서비스를 제공받기 위하여 아래와 같이 본인의 개인정보 제공 등을 동의합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 및 항목 가. 수집·이용 목적 : 경상남도장애인통합사례관리센터 긴급 돌봄 서비스 이용 나. 일반항목 : 성명, 주민등록번호, 사회서비스 이용여부, 주소, 연락처 등 다. 민감정보 : 장애유형 및 등급, 투약정보 등 2. 개인정보의 보유 및 이용기간 ※ 민감정보도 동일하게 적용 가. 신청서에 기입된 정보 : 대상자 선정 및 서비스 이용기간 동안 사용되며, 서비스 종료 익년부터 5년 보관함. 나. 신청서 보존기간 : 신청서 접수 익년부터 1년 보관함. 3. 동의하지 않을 경우의 처리 ※ 민감정보도 동일하게 적용 가. 서비스 이용 신청인은 개인정보 제공을 거부할 수 있음. 나. 다만, 개인정보 제공을 거부할 경우 서비스 이용대상자 선정이 불가함. 4. 개인정보의 위탁 ※ 민감정보도 동일하게 적용 □ 경상남도장애인통합사례관리센터 사업 감독 기관인 경상남도청과 서비스 제공기관에서 사용함.(상기 1~3 항목도 동일하게 적용됨.)

2023 년     월     일

이용 신청인 :              (인)

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중

▮구비서류

①이용신청서 및 동의서       ②복지카드(사본) 또는 장애인증명서

③등본 또는 가족관계증명서   ④긴급 상황임을 증빙할 수 있는 자료