긴급돌봄 활동일지

돌보미	성 명	(인)	생년월일
	연락처	(집전화) (핸드폰)
	주 소
긴급 돌봄 대상자	성 명		생년월일
	장애유형/등급		연 락 처
	주 소
	사회서비스	□ 활동보조 □ 도우미서비스 □ 해당없음
서비스 신청내용	서비스 대상	장애인당사자의 □ 부 □ 모 □ 형제∙자매 □ 기타( )
	구 분	□ 입원 및 수술 □ 경조사 □ 여행 및 공식모임 □ 기타( )
	서비스 이용시간	월 일 ~ 월 일 총 일, 시간
활동내용	- 일상생활(간식,점심,낮잠 및 휴식), 놀이활동으로 구분하여 기록 ex) 개인위생지도 및 점심 식사지도 실내놀이활동
구체적 활동일지 (1일차) 이용자확인 (인)	*하루 일과를 진행되는 흐름에 따라 이용자에게 지원한 방법 및 반응을 구체적으로 작성부탁드립니다. ex) 10:00~11:00 딱지를 접어주자 관심을 높게 보이며 탐색함. 여러 가지 종이(색종이,달력)를 이용해 딱지를 접자 모방하며 함께 딱지 접기를 시작함.			(사진첨부)

※ 서비스 종료 후 3일 이내 이용자의 서명날인 후 제출바랍니다.

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중

구체적 활동일지 (2일차) 이용자확인 (인)		(사진첨부)
구체적 활동일지 (3일차) 이용자확인 (인)		(사진첨부)

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중