긴급 돌봄 지원사 활동신청서

※긴급 돌봄 지원사 활동신청 자격기준

활동지원사, 요양보호사, 중증장애인 도우미, 장애아 돌보미 교육이수자, 시∙군장애인 부모회 임직∙원

성명		주민등록번호
주소		집전화
직업		핸드폰
구분	□ 활동지원사 □ 요양보호사 □ 중증장애인 도우미 □ 장애아 돌보미 □ 시∙군부모회 임∙직원 □ 기타( )
관련자격	□ 사회복지사 □ 보육교사 □ 기타( )
자격 ∙ 활동	자격취득 □ 유 □ 무	현재활동 □ 유 □ 무
본인의 장애유무	□ 유 □ 무	장애유형/등급
가족 내 장애유무	□ 유 □ 무	장애유형/등급
활동희망시간	□언제든지 □월 □화 □수 □목 □금 □토 □일

위의 내용으로 경상남도장애인통합사례관리센터의 긴급 돌봄으로 활동하고자 합니다.

2022 년    월    일

활동 신청인 :               (인)

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중

▮구비서류

①활동신청서 ②재직증명서 또는 관련증명서  ③활동서약서  ④개인정보 제공 및 이용 동의서

⑤통장사본   ⑥활동 후 활동일지 제출  ⑦기타 증빙서류 등