긴급 돌봄 지원사 활동신청서 및 서약서

※긴급 돌봄 지원사 활동신청 자격기준

활동지원사, 요양보호사, 중증장애인 도우미, 장애아 돌보미 교육이수자, 시∙군장애인 부모회 임직∙원

성명		주민등록번호
주소		집전화
직업		핸드폰
구분	□ 활동지원사 □ 요양보호사 □ 중증장애인 도우미 □ 장애아 돌보미 □ 시∙군부모회 임∙직원 □ 기타( )
관련자격	□ 사회복지사 □ 보육교사 □ 기타( )
본인의 장애유무	□ 유 □ 무	장애유형/등급
상기 본인은 경상남도장애인통합사례관리센터에서 제공하는 긴급 돌봄으로 활동함에 있어 아래의 사항을 준수 할 것을 서약합니다. 1. 긴급 상황에 놓인 장애인 및 가족을 이해하고 최상의 서비스를 제공한다. 2. 활동과정에서 알게 되는 장애인 및 가족의 내용에 대해 비밀을 보장한다. 3. 돌봄은 장애인 활동지원, 중증장애인 도우미 지원사업, 장애아가족 양육 지원 사업 돌봄서비스 제공 시간과 동 시 간에 본 서비스 활동이 불가하다는 것에 동의하며 위법, 부당사례가 있을 경우 활동비 환수 조치 등 그 외 어떠 한 불이익에도 이의를 제기하지 않는다. 4. 돌봄 소유의 차량으로 이용자의 이동을 돕다 발생한 차량사고 시에는 돌봄의 자동차보험으로 해결한다. 5. 활동 중에 본인 과실로 인해 발생하는 본인의 피해에 대하여 제공기관에 일체 민∙형사상의 책임을 묻지 않는다. 6. 긴급 돌봄 활동과정에서 본인과 타인(이용자 포함)에게 발생하는 피해는 돌봄과 피해자가 협의하여 해결한다. 7. 돌봄의 부정, 도덕적 해이 발생 시 제공기관의 활동제한에 대해 어떠한 이의제기도 하지 않는다.

위의 내용으로 경상남도장애인통합사례관리센터의 긴급 돌봄 지원사로 활동하고자 합니다.

2023 년    월    일

활동 신청인 :               (인)

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중

▮구비서류

①활동신청서 및 서약서    ②재직증명서 또는 관련증명서       ③활동일지       ④통장사본

⑤일정표                  ⑥개인정보제공동의서 및 지급확인증