긴급 돌봄 개인정보 제공 및 이용 동의서

경상남도장애인통합사례관리센터의 긴급 돌봄 활동을 위해 아래와 같이     본인의 개인정보 제공 등을 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 및 항목

가. 수집·이용 목적 : 경상남도장애인통합사례관리센터 긴급 돌봄 활동

나. 일반항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 금융계좌, 직업, 이메일 등

다. 민감정보 : 장애인가족 확인 등

2. 개인정보의 보유 및 이용기간  ※ 민감정보도 동일하게 적용

가. 신청서에 기입된 정보 : 긴급 돌봄 선정 및 활동기간동안 사용, 활동 종료                       익년부터 5년 보관함.

나. 신청서 보존기간 : 신청서 접수 익년부터 1년 보관함.

3. 동의하지 않을 경우의 처리  ※ 민감정보도 동일하게 적용

가. 긴급 돌봄 활동 신청인은 개인정보 제공을 거부할 수 있음.

나. 다만, 개인정보 제공을 거부할 경우 긴급 돌봄 활동대상자 선정이 불가함.

4. 개인정보의 위탁  ※ 민감정보도 동일하게 적용

□ 경상남도장애인통합사례관리센터 사업 감독 기관인 경상남도청과 서비스 제공       기관에서 사용함.(상기 1~3 항목도 동일하게 적용됨.)

2022 년   월   일

활동 신청인：                (인)

경상남도장애인통합사례관리센터 귀중